3．1.3 角膜屈光手术 适合屈光度数稳定, 有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有：基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond LASIK, FS-LASIK）、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）, 表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术（PRK）、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术（LASEK）及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术（Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK）等。推荐的屈光不正度数矫正范围为[13, 14]：FS-LASIK不超过-12.00 D, SMILE不超过-10.00 D, 表层手术不超过-8.00 D。圆锥角膜、角膜过薄（中央角膜厚度< 480 μ m, 预期剩余角膜中央基质厚度< 250 μ m）及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。
3．1.4 眼内屈光手术 适用于屈光度数稳定的患者, 尤其适合超过角膜屈光手术适应范围, 或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakic intraocular lens implantation, PIOL）和屈光性晶状体置换术（Refractive lens exchange, RLE）。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人, 现多将人工晶状体植入后房, 具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00 D的高度近视[15]。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者[16]。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00 D[17, 18]。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查, 存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。
3.2 病理性近视需防治结合
由于病理性近视的屈光不正度数持续增长, 故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外, 还应常规进行眼底检查, 以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症, 防止视力不可逆损害。针对一些高危人群, 需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。
3.2.1 患者宣教 告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变, 嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动, 如可以游泳、跑步, 但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时, 必须尽快就医, 检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。
3.2.2 眼轴控制 眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法, 也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴[19], 联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂[20]、视网膜劈裂[21]。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜[22, 23,24]和低浓度阿托品[25]对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果, 但仍需进一步研究和观察。
3.2.3 治疗并发症 病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等, 针对这些并发症, 有以下几种治疗手段。
（1）CNV：抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法（PDT）, 是目前一线治疗方法[26]。大型随机对照试验（RCT）研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV, 患者视力显著提高, 解剖学结构改善明显, 且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗, 越早治疗, 保留的视觉功能越好[27, 28]。
（2）斜视：对于高度近视眼限制性下斜视, 当肌肉走行正常, 偏斜角度小, 且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术; 当外直肌和上直肌的走行出现异常, 眼球运动明显受限时, 可采用Loop myopexy术或其改良术式进行治疗[29, 30, 31]。
（3）近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时, 常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗, 可有效提高闭孔率, 减少复发概率。
3．1.4 眼内屈光手术 适用于屈光度数稳定的患者, 尤其适合超过角膜屈光手术适应范围, 或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakic intraocular lens implantation, PIOL）和屈光性晶状体置换术（Refractive lens exchange, RLE）。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人, 现多将人工晶状体植入后房, 具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00 D的高度近视[15]。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者[16]。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00 D[17, 18]。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查, 存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。
3.2 病理性近视需防治结合
由于病理性近视的屈光不正度数持续增长, 故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外, 还应常规进行眼底检查, 以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症, 防止视力不可逆损害。针对一些高危人群, 需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。
3.2.1 患者宣教 告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变, 嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动, 如可以游泳、跑步, 但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时, 必须尽快就医, 检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。
3.2.2 眼轴控制 眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法, 也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴[19], 联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂[20]、视网膜劈裂[21]。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜[22, 23,24]和低浓度阿托品[25]对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果, 但仍需进一步研究和观察。
3.2.3 治疗并发症 病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等, 针对这些并发症, 有以下几种治疗手段。
（1）CNV：抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法（PDT）, 是目前一线治疗方法[26]。大型随机对照试验（RCT）研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV, 患者视力显著提高, 解剖学结构改善明显, 且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗, 越早治疗, 保留的视觉功能越好[27, 28]。
（2）斜视：对于高度近视眼限制性下斜视, 当肌肉走行正常, 偏斜角度小, 且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术; 当外直肌和上直肌的走行出现异常, 眼球运动明显受限时, 可采用Loop myopexy术或其改良术式进行治疗[29, 30, 31]。
（3）近视性牵拉性黄斑病变：单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时, 常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗, 可有效提高闭孔率, 减少复发概率。
