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近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》在国务院常务会议审议通过，并将在5月1日起正式施行。
该条例共计50条，对医保基金的使用规范、监督条例以及违规所将承担的法律责任做了明确规定。对于已经申请或意向申请定点医疗机构的诊所来说，以下几条监管红线，不能踩，否则将面临责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等处罚：
38.2 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
38.3 重复收费、超标准收费、分解项目收费；
38.4 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
38.5 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
38.6 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
38.7 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
39.1 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
39.2 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
39.3 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
39.4 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
39.5 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
39.6 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
39.7 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
40.1 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
40.2 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
40.3 虚构医药服务项目；
40.4 其他骗取医疗保障基金支出的行为。
来源：中国政府网
据了解，目前重庆等地区已经率先对基层医疗机构开展了医保合规抽查行动，相信其他地区也将在今年陆续展开检查。ABC作为软件服务商，也在第一时间强化医保自检相关功能，辅助诊所更好的通过系统进行规范操作，提前检查， 减少罚款隐患。以下为涉及到医保检查相关的功能拆解以及合规操作指引，供参考。
患者档案、病历处方做好清晰记录患者档案，病历处方，做好规范记录，医保检查时可随时调出详情。
- 点击患者-搜索患者姓名
规范管理进销存严格按照入库→销售→发药流程执行，医保检查时可随时调出进销存清单。
- 点击库存-药品/物资-进销存清单
药品/诊疗项目建档时，做好医保对码成都、重庆、杭州、深圳适用在建立药品/诊疗项目档案时，系统会自动补充医保对码，个别没有对码的药品，可进行搜索编辑，不支持医保刷卡的药品，可选择为不允许医保支付。
- 点击库存-药品/物资诊疗项目同理。
- 点击管理-诊疗项目-检验检查/治疗理疗做好医保对码后，在刷医保卡时，系统会根据医保目录自动拆分可刷卡的项目，不可刷卡的项目做自费处理。
药品售价设置参考医保限价标准重庆、杭州地区适用药品对码后系统会提示医保限价金额，售价需设置在限价金额以下；如必须上浮售价，则将该药品改为不允许医保支付即可。
- 点击库存-药品/物资
开启医保异动提醒，及时完善药品信息成都、杭州、重庆、深圳适用打开医保异动提醒，药品信息出现异常时工作站会出现提示，帮助诊所及时修改异常信息，减少医保违规风险。
- 点击管理-医保与资质-医保设置-开通异动提醒
小结
新规不光涉及到定点医疗机构，还对医保监管部门、患者都做了详细了规范要求；相信新规实施后，相关部门对医保基金的监管将有章可循、有法可依，医保检查将更加合规、透明、有效。
当然，我们也更有理由相信医保监管规范与医保服务扩张是互为依托的，未来还会有更多的基层医疗机构纳入医保体系，让更多老百姓在家门口就能享受到医保服务。在此，ABC也呼吁广大客户科学规范使用医保刷卡，避免罚款风险，享受医保带来的红利。
