在面对某些保险理赔纠纷时，部分客户在保险公司拒绝赔付后，却会被保险公司的人建议走法律途径。当客户选择起诉后，保险公司又往往会进行赔付。
这一现象常让人费解：既然官司注定会败诉，为何还要走法律途径？直接赔付岂不更为便捷？这种看似矛盾的行为背后，难道隐藏着保险公司的某种“自找麻烦”的动机？
事实并非如此简单，我们可以从以下三个维度来解析这一现象：
01
保险人员让你去起诉的逻辑
面对拒赔争议，当投保人不满理赔结果，与保险公司交涉时，有时会遇到保险公司建议投保人采取法律途径的情况。这背后并非简单的逻辑，而是规避内部流程中的程序问题。
对于某些看似不合理的拒赔案例，依据公司规定无法赔付，理赔员即便知情也受限于公司制度。他们必须遵循既定规则，否则在内部核查时，个人将承担赔付责任。这体现了组织运作的刚性，也是保险公司体系中的局限。
在保险公司内部，每个理赔环节都有专人负责，如同工厂流水线般各司其职。A环节的决定通常不受B环节干预，C环节也难以改变B环节的判断。因此，当面对争议性理赔案件时，通过法律途径往往是最有效的解决方式。法院的裁决具有法律效力，保险公司必须执行，从而避免了内部流程中的障碍。
正因如此，有时保险公司的业务员或理赔员会建议投保人通过法律途径解决争议。这不仅有助于保障投保人的权益，还能促使保险公司更加公正、透明地处理理赔案件。
02
保险公司处理理赔的流程
当然，保险公司的理赔决策并非由理赔员的心情决定，也并非出于惜赔的心理。实际上，保险公司理赔有一套严格的处理流程制度，这些制度确保了理赔决策的公正性和一致性。
保险公司理赔处理流程，大体分成五个环节
（1）报案
简单讲，出险后就可以报案，拨打保险公司客服电话，告知被保人身份证号即可，客服人员会引导进入后续环节。
（2）收单
这里复杂一些，除理赔申请书外，不同险种有不同的材料要求，理赔人员会详细说明，大体分成两块：
申请人证明资料：涉及到被保人、受益人的身份和关系证明文件。
理赔证明资料：寿险、意外险牵扯到的死亡证明（死亡/销户/火化）、残疾程度医学鉴定；重疾险的病理报告、医学报告；医疗险的费用清单、发票、手术记录等。
（3）初核
收单人员将申请资料转至审核，审核人员初步核实，有两种可能：
材料齐全，事实清楚符合理赔要求的，2-3个工作日内通知付款，超过这个时间的，一般可以说明初核没有通过。
有明显的责任免除或疑似责任免除事项的，进入协谈或调查（金额或后续风险较小、责任免除事项明确的转给协谈；反之，转给调查）。
（4）协谈
协谈人员会与被保人（申请人）进行沟通，核实情况后，被保人没有异议会转给审核，通知赔不赔，赔多少。被保人若有异议，协谈人员会转给调查，进一步了解情况。
（5）调查
调查人员会进行详细的证据采集工作，调查人员会将调查结果反馈给协谈，由协谈再与申请人进一步沟通。
最后，完成调查后的协谈沟通，将形成最后结论。
审视这一理赔流程，我们不难发现其中并无所谓的“恶意拒赔部门”。所有操作人员均严格遵循既定的制度与流程，而保险公司赔付的资金并非源于流程中任何个人的腰包，因此他们并无动机故意拒绝赔付或为难申请人。
然而，当理赔案件中出现重大疑点或不符合保险合同中特定条款的情形时，拒赔的可能性便会显著上升。值得注意的是，理赔审核流程由保险公司自行设计，并由其内部人员执行每一步操作，但保险合同的格式条款并不意味着其所有内容都具备法律上的有效性。
03
法院判决和保险公司理赔的区别
确实，法院判决与保险公司的理赔决定在逻辑和性质上存在显著的区别。
首先，法院判决是一种司法行为，它基于事实和法律进行裁决，具有强制执行力。在涉及理赔纠纷的案件中，法院会仔细审查双方提交的证据，评估各自的责任和过错，并根据相关的法律条款进行裁决。法院在判决时会考虑公平、正义和消费者的利益，因此，在争议较大的情况下，法院的裁决可能会更倾向于保护消费者的利益。
而保险公司的理赔则属于商业行为，它基于保险合同的约定和公司的理赔政策进行决策。属于民法中的意思自治行为。
这种区别使得在理赔纠纷中，保险公司和法院可能会得出截然相反的结果。
然而，这并不意味着法院的判决总是偏向于消费者。法院在裁决时会根据具体情况进行权衡，力求实现公平和正义。同时，消费者在购买保险时也应认真阅读保险合同，了解保险条款和理赔规定，以避免因误解或疏忽而导致理赔纠纷的发生。