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辩证练手-临床真实案例供学习辩证

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李某,女,63岁。
主诉:汗出较多一月余。
病史:近一月来,无明显诱因下自觉汗出较多。头面,手足为甚。齐颈而还,汗出与温度关联不明显,空调下亦可出汗,动后尤甚。眠则汗止,醒则汗出。伴随口干咽干饮水则解,饮时喜温。微恶寒,兼有阵发性数声咳,无痰。自觉胸闷,偶发气逆气短,叹气可缓。精神一般,睡眠差,饮食可,小便稍黄,大便可。
现症:精神尚可,无发热,微恶寒,汗出明显,头面手足为甚,汗出微微润皮肤,胸闷偶作伴轻微气紧,自觉心脏偶有发紧收缩感,叹气则缓,咳嗽偶发,干咳无痰,咽干欲饮温水,睡眠欠佳,小便稍黄,舌质淡嫩红苔薄白而少脉沉细弱。
既往史:既往下肢静脉曲张病史,现服用阿斯匹林控制(具体不详)
个人史:平素多静少动,终日坐着玩电脑。
此案欢迎大家讨论!各自表明辩证观点则可,没必要就不同观点展开过多辩论!至于楼主的思路,也就不献丑公开了!只是提供临床资料供大家分析练手之用!


来自iPhone客户端1楼2014-08-23 09:54回复
    汗多、微恶寒,太阳之气不足,表阳不固。
    桂枝汤加附子。
    脉微细,少阴脉,睡眠也不好,目前虽然精神尚可,过不久很可能就神情疲惫。
    虽然口渴咽干,小便黄,但喝水要热的,显然还是阳虚。四逆汤可用。
    胸闷发紧短气,头手足汗多、小便黄,口渴饮水可解,茯苓甘草汤,基本对症。
    四逆汤+茯苓甘草汤,四逆汤可以少点,茯苓甘草汤为主。


    2楼2014-08-23 14:04
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      感觉还是个外感,汗多伤津了 这样看没有直观感受,见面估计好一点 处方:桂枝加茯苓白术生石膏汤 后面大概还要个方子收尾


      来自Android客户端3楼2014-08-23 17:58
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        结胸?


        IP属地:重庆来自手机贴吧4楼2014-08-23 21:27
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          虽然临床看病只在分秒之间的判断。尽管论治角度不同,但是基本上用方之前下意识的会对疾病作出一个整体的论辩。而临床处方,只是这个论辩过程成为一种自然行为。但临床案例分析,基本上反映出临证思维。临证思维,无非两种,一种是方证对应,一种是方症对应。不得不吐槽下,目前经方运用者,后者多而前者少。方证,是系统的,方症则是局部的。不得不深思啊!


          来自iPhone客户端5楼2014-08-24 09:22
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            先分析一楼的观点。首先抓住汗出,恶寒。结合伤寒条文,桂枝加附子汤。从症状上,选方无误。但是真这么简单?后又抓住口干,以阳虚论,亦有道理。主以四逆汤,也有可取之处。然后针对胸满,提出用茯苓甘草汤。最后提出合方,茯苓甘草汤多,四逆汤少。那前面的桂枝加附子汤呢?所以,一个病,出现了三个方,到底是用哪个?一起用?分开用?谁先谁后?虽然说医案分析无对错,但多少也要讲逻辑。所以,方症虽易,却大多无用。看似有理,实际不通。


            来自iPhone客户端6楼2014-08-24 09:31
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              汗出为主证,其他的症状太多影响判断,寒也不明显,热也证据不足,阴虚也像,阳虚也像,最后我觉得就黄芪建中汤


              来自Android客户端7楼2014-08-24 09:42
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                再分析二楼。病案讨论,不是现场诊疗。所以,考验的中医分析和逻辑能力。重点锻炼的是临证思维。也就是说言而有据,析而有理。首先,既然判断表证,就应该有表证的基础。既然是湿热,而反用桂枝加茯苓白术汤,再加石膏。这属于典型的拿来主义。从处方看,不好定论疗效。结合原文,太阳病,心下满,微痛,小便不利,桂枝去桂加白术汤,这里似乎比较符合。但总体上,并未明确主证。患者主诉是汗出,所以,从辩证思维上,应该先从汗考虑。为何汗多?汗出伤津,为何舌又水润?如果是湿热,那么判断依据是小便黄,那是下焦,而桂枝去桂加茯苓汤,并无去湿热的效果。属于典型的用对方,辩错证!也就是这个方其实有可取之处,但对病情判断湿热,完全是不经大脑了。


                来自iPhone客户端8楼2014-08-24 09:44
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                  首先我得说说,此人精神尚可,年纪63反正我是反对附子一类


                  来自Android客户端9楼2014-08-24 09:45
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                    尤其是汗出,失眠,同时一派阴虚象,中景喜欢从中焦用方调和营卫


                    来自Android客户端11楼2014-08-24 09:51
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                      我考虑过桂枝龙骨牡蛎汤


                      来自Android客户端12楼2014-08-24 09:52
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                        其实确切说桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加白薇去附子


                        来自Android客户端13楼2014-08-24 09:53
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                          最后自己觉得还是用平稳的黄芪建中


                          来自Android客户端14楼2014-08-24 09:54
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                            也可以归芪建中,反正我是这样想的


                            来自Android客户端15楼2014-08-24 09:55
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                              那个桂枝去桂加茯苓白术汤条文我记得是无汗的。


                              来自Android客户端16楼2014-08-24 09:57
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