院内感染医院承担六成责任
作者：叶春红律师
【案例】
2008年11月20日，林**因发热两月伴游走性关节肿痛1月余入住####医院感染科。于同年12月5日转风湿科治疗。入院查体：“T：37.2℃，P：86次／分，急性发热面容，神清，颈部、双臂及胸部可见粟粒大小红疹，不高于皮面，压之褪色，血常规示：WBC：9.8×109／L，肝功能检查示转氨酶升高，血生化检查示空腹血糖及餐后2小时血糖均升高。”给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南抗感染，双氯芬酸解热镇痛，护肝等对症支持治疗。24天后，发热、关节肿痛症状好转。于同年12月14日出院，出院诊断：“1、成人sti11病，2、2型糖尿病，血液系统疾病待排。”出院时带药：强的松、泮托拉唑微丸胶囊、双密达莫。后间断服用强的松一月，症状好转后停用。2009年5月22日，林**因反复发热8月余，再发伴皮疹、游走性关节痛一周再次入住####医院治疗。入院查体：“T：36℃，BP：97／63mmHg，神清合作。全身皮肤发红，可见散在多个洪山斑片状皮疹。血常规示WBC：30.5×109／L，中性粒细胞：28.6×109／L，血糖及空腹血糖均高。”给予甲基强的松龙抗炎、护胃，白芍总苷胶囊调节免疫，监测血糖，阿卡波糖、胰岛素降糖，补钙等对症支持治疗。症状好转，于同年6月6日出院。出院时一般情况可，转氨酶正常，肝脾肋下未及，全身皮疹消退。出院诊断：“1、成人sti11病，2、糖尿病（2型）。”出院带药（由患方所提供），所带药物均按说明书服用：格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。同年6月17日，林**因全身关节酸痛8月到湖南省中医药研究院附属医院治疗，给予中药口服，成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮，并加入水牛角成分。因尿黄3周、加重并眼黄1周于同年7月13日入华南大学附属第二医院治疗，入院查体：“T：36.8℃，BP：110／80mmHg，全身反肤、巩膜黄染，胸前区可见片状皮疹，血常规：WBC：10.6×109／L，中性粒细胞8.1×109／L；血生化显示转氨酶显著升高。”入院诊断：“1、黄疸查因待查①自身免疫性肝病②药物性肝炎2、成人sti11病；3、2型糖尿病。”于同年7月16日出院。同年7月20日因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天为主诉第三次入住####医院风湿科治疗，入院查体：“T：36℃，P：83次／分，R：20次／分，BP：130／83mmHg，神清合作，全身皮肤黄染，前胸、后背可见散在多个大小不等的红色及暗灰色斑片状皮疹，压之褪色。巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哕音，双下肢无水肿。血常规检查显示WBC：13.6×109／L，中性粒细胞：11.9×109／L，胸部正侧位片显示心、肺、膈正常。”入院诊断：“1、成人sti11病，2、2型糖尿炳，3、药物性肝损伤。”入院后完善相关检查，并给予激素，护胃，补钙，抗凝，护肝及其他对症支持治疗。于7月27日出现轻度咳嗽、咳黄色样痰，查体双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿哕音，予以头孢哌酮唑巴坦抗感染。经治疗林**肝功能未见明显好转。经传染科会诊考虑因肝功能损害加重，建议转感染科治疗。同年7月28日转入感染科，入科时生命体征平稳，T：36.6℃，P：83次／分，予以激素甲基强的松龙、降酶、退黄、护肝、头孢哌酮他唑巴坦抗感染、胰岛素等治疗，肝功能检查转氨酶逐渐降低。同年8月4日以来出现不规则发热，体温波动在27.8℃—39℃之间，发烧时给予物理降温，伴有轻度咳嗽、咳少量白粘痰，咽拭子真菌涂片检查示阴性，同年8月5日停用头孢哌酮他唑巴坦，改用头孢米诺钠抗感染，同年8月6日的血常规示WBC：6.8×109／L，中性粒细胞：5.7×109／L，胸片检查示两肺纹理稍增多。同年8月7日的痰培养结果为阴沟肠杆菌，同年8月10日安药敏结果给予左氧氟沙星抗感染。同年8月20日的痰培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏结果对左氧氟沙星仍敏感治疗同前。同年8月23日咳嗽、咳痰加重并出现气促，双肺呼吸音促，可闻及哮鸣音，胸片示：支气管疾患并感染。同年8月24日根据药敏试验改用头孢哌酮舒巴坦针，伏立康唑抗真菌，并给予吸痰、化痰止咳等治疗。同年8月27日，出现呼吸急促，面罩给氧饱和度为70％，胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃样改变并局部可见多个大小不等的结节灶，双侧胸腔可见水样低密度灶，诊断为双肺弥漫性病变及双侧胸腔积液。给予下病危，静脉推注西地兰，亚胺培南加伏立康唑抗感染，同年8月29日和9月4日的痰培养仍然显示为鲍曼不动杆菌，继续抗感染，并给予高流量输氧，止咳化痰，药物雾化吸入等处理，同年8月31日加用复方新诺明，体温稍下降。同年9月6日，患者呼吸困难呈进行性加重，SO2：下降至30％，P：150bpm，紧急加用呼吸机呼吸支持，SO2：上升。经呼吸科会诊后转入呼吸科。同年9月7日，患者转入呼吸内科，转入时神志清楚，呼吸急促，血糖控制不佳，呼吸机支持呼吸，心电监护持续。给予美罗培南、扶立康唑、复方新诺明抗感染，退黄护肝、护胃、激素及降糖等对症支持治疗，病情无好转。同年9月9日01：01时许，患者林**呼吸急促，躁动不安，T：38.7℃，BP：88／56mmHg，P：149次／分。6：36分许，林**的心电监护显示心电活动消失，大动脉搏动消失，呼之不应，压眶反射消失，瞳孔散大约为6mm，对光反射消失，经持续胸外心脏按压、注射肾上腺素，阿托品，呼吸兴奋剂，纠正酸中毒等处理，心跳呼吸未恢复，最终因抢救无效于同年9月9日7：16分许死亡。死亡诊断：1、双肺弥漫性病变：肺部感染（混合型）I型呼吸衰竭，2、成人sti11病，间质性肺炎，3、药物性肝损害，4、2型糖尿病。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症，呼吸循环衰竭。
2009年9月9日的胸部正位X线（床旁）结果为双肺纹理增多，透亮度减低，见弥漫性小点片样密度稍高影，左侧肺野外带可见无纹理区无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积被压缩约20％，右锁骨上见皮下气肿，纵膈未见明显移位。诊断为左侧气胸，双肺弥漫性病变。####医院的护理记录单未有2009年7月21日—25日、7月27日、8月1日—3日、8月5日—10日的护理记录。
长沙市医学会于同年10月9日作出长沙医鉴（2010）117号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论认为不构成医疗事故。
湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定结论：“患者林**符合在患有成人sti11病、2型糖尿病及肝功能受损基础上，因肺部感染导致以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。其死亡的发生主要系其自身疾病发展及恶化所致。但####医院在对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失，其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20％—30％。鉴定意见：湘雅医院对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20％-30％。”
【法院判决】
一审：法院判决根据###医院应承担的责任比例40％，###医院应承担218880.84元。
二审：###医院对患者林**的死亡应承担主要责任，具体比例酌定为60％。
再审：维持二审判决。
【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为：结合患者的死亡原因（临床诊断）分析，可能存在以下问题：
是肝功能损害问题。患者之所以会出现感染死亡，正是由于治疗药物性肝功能损害。根据治疗情况看，6月6日出院带药：格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。基本上都是严重依赖肝脏代谢的药物。十种药物的配伍是否合适？降糖药三种，是不是可以用胰岛素代替？胰岛素代替可以明显减少肝功能的负担。6月17日又在湖南省中医药研究院附属医院治疗，给予中药口服，成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮，并加入水牛角成分。使用中药方剂时有没有查肝功能？这么多西药和中药使用，不排除会引起或加重肝功能损害。
糖尿病控制问题。糖尿病控制不好，会导致感染创伤不易愈合，导致无菌性关节炎的愈合困难。根据病情及时使用胰岛素，有效控制血糖。同时对于避免肝损害有积极作用。血糖有没有控制好非常关键。
再次是感染方面：患者所得的鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌属于院内感染的中药细菌，特别是鲍曼不动杆菌的耐药广泛。院内的消毒和预防交叉感染的措施是否采取和合适？是否针对病人情况选择合适的病房避免院内感染？
感染检查确诊方面：患者特殊病情，应当及时“血培养”，而不仅仅依赖不可靠的痰培养。确诊相关感染应当及时进行“血培养”金标准确认。并进行血培养药敏试验。没有血培养是否存在过错？
感染治疗方面：涉及到院内感染应当及时多联用药，一般涉及到以前使用的头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星使用。发现鲍曼不动杆菌的时候，应当及时上“泰能”治疗。医疗机构单方用药是否合理？为什么不及时上“泰能”？为什么不联合用药？
长期使用激素是否合适？激素有没有调整的必要？激素是引起二型糖尿病的重要原因。是二重感染的重要诱发因素。具体需要视病情的发展而论。
综上，该案医疗机构对于患者的病情严重性估计不足，采取的措施有缺陷。另外还涉及到医疗机构相关病历的缺陷。
作者：叶春红律师
【案例】
2008年11月20日，林**因发热两月伴游走性关节肿痛1月余入住####医院感染科。于同年12月5日转风湿科治疗。入院查体：“T：37.2℃，P：86次／分，急性发热面容，神清，颈部、双臂及胸部可见粟粒大小红疹，不高于皮面，压之褪色，血常规示：WBC：9.8×109／L，肝功能检查示转氨酶升高，血生化检查示空腹血糖及餐后2小时血糖均升高。”给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南抗感染，双氯芬酸解热镇痛，护肝等对症支持治疗。24天后，发热、关节肿痛症状好转。于同年12月14日出院，出院诊断：“1、成人sti11病，2、2型糖尿病，血液系统疾病待排。”出院时带药：强的松、泮托拉唑微丸胶囊、双密达莫。后间断服用强的松一月，症状好转后停用。2009年5月22日，林**因反复发热8月余，再发伴皮疹、游走性关节痛一周再次入住####医院治疗。入院查体：“T：36℃，BP：97／63mmHg，神清合作。全身皮肤发红，可见散在多个洪山斑片状皮疹。血常规示WBC：30.5×109／L，中性粒细胞：28.6×109／L，血糖及空腹血糖均高。”给予甲基强的松龙抗炎、护胃，白芍总苷胶囊调节免疫，监测血糖，阿卡波糖、胰岛素降糖，补钙等对症支持治疗。症状好转，于同年6月6日出院。出院时一般情况可，转氨酶正常，肝脾肋下未及，全身皮疹消退。出院诊断：“1、成人sti11病，2、糖尿病（2型）。”出院带药（由患方所提供），所带药物均按说明书服用：格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。同年6月17日，林**因全身关节酸痛8月到湖南省中医药研究院附属医院治疗，给予中药口服，成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮，并加入水牛角成分。因尿黄3周、加重并眼黄1周于同年7月13日入华南大学附属第二医院治疗，入院查体：“T：36.8℃，BP：110／80mmHg，全身反肤、巩膜黄染，胸前区可见片状皮疹，血常规：WBC：10.6×109／L，中性粒细胞8.1×109／L；血生化显示转氨酶显著升高。”入院诊断：“1、黄疸查因待查①自身免疫性肝病②药物性肝炎2、成人sti11病；3、2型糖尿病。”于同年7月16日出院。同年7月20日因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天为主诉第三次入住####医院风湿科治疗，入院查体：“T：36℃，P：83次／分，R：20次／分，BP：130／83mmHg，神清合作，全身皮肤黄染，前胸、后背可见散在多个大小不等的红色及暗灰色斑片状皮疹，压之褪色。巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哕音，双下肢无水肿。血常规检查显示WBC：13.6×109／L，中性粒细胞：11.9×109／L，胸部正侧位片显示心、肺、膈正常。”入院诊断：“1、成人sti11病，2、2型糖尿炳，3、药物性肝损伤。”入院后完善相关检查，并给予激素，护胃，补钙，抗凝，护肝及其他对症支持治疗。于7月27日出现轻度咳嗽、咳黄色样痰，查体双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿哕音，予以头孢哌酮唑巴坦抗感染。经治疗林**肝功能未见明显好转。经传染科会诊考虑因肝功能损害加重，建议转感染科治疗。同年7月28日转入感染科，入科时生命体征平稳，T：36.6℃，P：83次／分，予以激素甲基强的松龙、降酶、退黄、护肝、头孢哌酮他唑巴坦抗感染、胰岛素等治疗，肝功能检查转氨酶逐渐降低。同年8月4日以来出现不规则发热，体温波动在27.8℃—39℃之间，发烧时给予物理降温，伴有轻度咳嗽、咳少量白粘痰，咽拭子真菌涂片检查示阴性，同年8月5日停用头孢哌酮他唑巴坦，改用头孢米诺钠抗感染，同年8月6日的血常规示WBC：6.8×109／L，中性粒细胞：5.7×109／L，胸片检查示两肺纹理稍增多。同年8月7日的痰培养结果为阴沟肠杆菌，同年8月10日安药敏结果给予左氧氟沙星抗感染。同年8月20日的痰培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏结果对左氧氟沙星仍敏感治疗同前。同年8月23日咳嗽、咳痰加重并出现气促，双肺呼吸音促，可闻及哮鸣音，胸片示：支气管疾患并感染。同年8月24日根据药敏试验改用头孢哌酮舒巴坦针，伏立康唑抗真菌，并给予吸痰、化痰止咳等治疗。同年8月27日，出现呼吸急促，面罩给氧饱和度为70％，胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃样改变并局部可见多个大小不等的结节灶，双侧胸腔可见水样低密度灶，诊断为双肺弥漫性病变及双侧胸腔积液。给予下病危，静脉推注西地兰，亚胺培南加伏立康唑抗感染，同年8月29日和9月4日的痰培养仍然显示为鲍曼不动杆菌，继续抗感染，并给予高流量输氧，止咳化痰，药物雾化吸入等处理，同年8月31日加用复方新诺明，体温稍下降。同年9月6日，患者呼吸困难呈进行性加重，SO2：下降至30％，P：150bpm，紧急加用呼吸机呼吸支持，SO2：上升。经呼吸科会诊后转入呼吸科。同年9月7日，患者转入呼吸内科，转入时神志清楚，呼吸急促，血糖控制不佳，呼吸机支持呼吸，心电监护持续。给予美罗培南、扶立康唑、复方新诺明抗感染，退黄护肝、护胃、激素及降糖等对症支持治疗，病情无好转。同年9月9日01：01时许，患者林**呼吸急促，躁动不安，T：38.7℃，BP：88／56mmHg，P：149次／分。6：36分许，林**的心电监护显示心电活动消失，大动脉搏动消失，呼之不应，压眶反射消失，瞳孔散大约为6mm，对光反射消失，经持续胸外心脏按压、注射肾上腺素，阿托品，呼吸兴奋剂，纠正酸中毒等处理，心跳呼吸未恢复，最终因抢救无效于同年9月9日7：16分许死亡。死亡诊断：1、双肺弥漫性病变：肺部感染（混合型）I型呼吸衰竭，2、成人sti11病，间质性肺炎，3、药物性肝损害，4、2型糖尿病。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症，呼吸循环衰竭。
2009年9月9日的胸部正位X线（床旁）结果为双肺纹理增多，透亮度减低，见弥漫性小点片样密度稍高影，左侧肺野外带可见无纹理区无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积被压缩约20％，右锁骨上见皮下气肿，纵膈未见明显移位。诊断为左侧气胸，双肺弥漫性病变。####医院的护理记录单未有2009年7月21日—25日、7月27日、8月1日—3日、8月5日—10日的护理记录。
长沙市医学会于同年10月9日作出长沙医鉴（2010）117号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论认为不构成医疗事故。
湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定结论：“患者林**符合在患有成人sti11病、2型糖尿病及肝功能受损基础上，因肺部感染导致以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。其死亡的发生主要系其自身疾病发展及恶化所致。但####医院在对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失，其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20％—30％。鉴定意见：湘雅医院对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20％-30％。”
【法院判决】
一审：法院判决根据###医院应承担的责任比例40％，###医院应承担218880.84元。
二审：###医院对患者林**的死亡应承担主要责任，具体比例酌定为60％。
再审：维持二审判决。
【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为：结合患者的死亡原因（临床诊断）分析，可能存在以下问题：
是肝功能损害问题。患者之所以会出现感染死亡，正是由于治疗药物性肝功能损害。根据治疗情况看，6月6日出院带药：格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。基本上都是严重依赖肝脏代谢的药物。十种药物的配伍是否合适？降糖药三种，是不是可以用胰岛素代替？胰岛素代替可以明显减少肝功能的负担。6月17日又在湖南省中医药研究院附属医院治疗，给予中药口服，成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮，并加入水牛角成分。使用中药方剂时有没有查肝功能？这么多西药和中药使用，不排除会引起或加重肝功能损害。
糖尿病控制问题。糖尿病控制不好，会导致感染创伤不易愈合，导致无菌性关节炎的愈合困难。根据病情及时使用胰岛素，有效控制血糖。同时对于避免肝损害有积极作用。血糖有没有控制好非常关键。
再次是感染方面：患者所得的鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌属于院内感染的中药细菌，特别是鲍曼不动杆菌的耐药广泛。院内的消毒和预防交叉感染的措施是否采取和合适？是否针对病人情况选择合适的病房避免院内感染？
感染检查确诊方面：患者特殊病情，应当及时“血培养”，而不仅仅依赖不可靠的痰培养。确诊相关感染应当及时进行“血培养”金标准确认。并进行血培养药敏试验。没有血培养是否存在过错？
感染治疗方面：涉及到院内感染应当及时多联用药，一般涉及到以前使用的头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星使用。发现鲍曼不动杆菌的时候，应当及时上“泰能”治疗。医疗机构单方用药是否合理？为什么不及时上“泰能”？为什么不联合用药？
长期使用激素是否合适？激素有没有调整的必要？激素是引起二型糖尿病的重要原因。是二重感染的重要诱发因素。具体需要视病情的发展而论。
综上，该案医疗机构对于患者的病情严重性估计不足，采取的措施有缺陷。另外还涉及到医疗机构相关病历的缺陷。
