重视IgG4相关性疾病的鉴别诊断
IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种慢性、系统性疾病，以弥漫性或局灶性器官肿大为主要临床表现，显著特点是血清IgG4水平升高，受累组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润，可伴席纹状纤维化、闭塞性静脉炎。近年来，随着我国对该病的认识深入，误诊、漏诊病例显著减少，然而，由于血清IgG4升高以及受累组织中IgG4阳性细胞浸润可见于多种其他疾病，可能造成IgG4-RD的过度诊断，应给予足够重视。临床模拟IgG4-RD的疾病很多，如恶性肿瘤、慢性感染、过敏性疾病、ANCA相关性血管炎（AAV）、结节病、多中心Castleman病、罗道病、木村病、淋巴增殖性疾病等。本专题将从一系列在北京协和医院拟诊IgG4-RD，但最终诊断为其他疾病的病例入手，重点讨论模拟IgG4-RD和疾病重叠问题。
（1）感染：多种感染包括细菌、病毒、真菌、寄生虫感染，均可导致血清IgG4升高，甚至组织IgG4+浆细胞浸润，导致临床难以与IgG4-RD鉴别。这些感染性疾病，除感染相关症状体征，找到相应病原体感染的证据，抗感染治疗有效可作为鉴别点。
（2）肿瘤：IgG4-RD患者发生肿瘤的风险高于一般人群，同样，有肿瘤病史的患者出现IgG4-RD的风险增加。已发现多种肿瘤与IgG4-RD可相互模拟，如炎性肌纤维母细胞瘤、淋巴瘤、多中心Castleman病等。
（3）高嗜酸性粒细胞血症：IgG4-RD易合并过敏性疾病、出现血嗜酸性粒细胞增多，部分患者可见受累组织嗜酸性粒细胞浸润，需与其他导致嗜酸性粒细胞增多的疾病如Kimura病、原发性高嗜酸性粒细胞综合征或继发性高嗜酸性粒细胞综合征相鉴别。
（4）ANCA相关性血管炎（AAV）：AAV和IgG4-RD均可导致全身多器官受累，血清IgG4水平升高，受累组织IgG4+浆细胞浸润，部分IgG4-RD患者可有ANCA阳性，二者鉴别存在一定困难，需结合临床和病理学评估。AAV表现为侵蚀性鼻窦病变、肺部病变表现为结节空洞、新月体性肾小球肾炎，唾液腺病变、腹膜后纤维化不常见，而IgG4-RD非侵蚀性鼻窦病变，肺部病变表现为结节、磨玻璃样、肺间质病变、间质性肾炎，极少数可出现膜性肾病；近期有报道AAV合并IgG4-RD，提出两者合并的情况为重叠综合征。该问题还有待进一步讨论。
（5）Erdheim-Chester病（ECD）：ECD患者可有皮肤、垂体、鼻窦、肺、腹膜后等多系统受累表现，血清IgG4升高，模拟IgG4-RD。但大多数ECD患者有长骨硬化，病理检查发现大量CD1a和S-100蛋白阴性泡沫样组织细胞浸润，基因检测发现BRAF V600E突变。
（6）罗道病（RDD）：RDD是一种原因不明的组织细胞增生性疾病，淋巴结受累为主，也可有多器官受累，血IgG4水平轻至中度升高。典型病理学表现为巨噬细胞(CD14+、 CD1a-、S100+/-、CD68+)胞质内存在正常外观的淋巴细胞(伸入现象)，组织病理IgG4数目及IgG4/IgG比值临界。
具有以下表现者应除外IgG4-RD：①临床方面，反复发热（＞38℃），激素治疗（≥0.6mg·kg-1·d-1）无改善；②实验室检查方面，无法解释的白细胞或血小板减低，外周血嗜酸性粒细胞过高（＞3×109/L），自身抗体阳性；③影像学方面，肿块、坏死、空洞、出血，血管丰富或外凸的肿块、分隔性的腹盆腔积液等，或快速进展的病变；单一少见部位受累；非门脉高压性脾大（＞14cm）；④病理学方面，见细胞异型性、免疫组化单一表型、轻链沉积，需考虑肿瘤；免疫组化ALK1阳性，或S100阳性；大中性粒细胞浸润，坏死性血管炎，组织坏死、肉芽肿改变。