笫三节 慢性肾炎
习题十八
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是多种原发性肾小球疾病所导致的一组长病程的，以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为临床表现，最终发生渐进性慢性肾功能衰竭的一种临床综合征。
一、病因和发病机制
慢性肾小球肾炎由不同类型的肾炎发展形成，链球菌感染后性肾炎的儿童患者中约有1%～2％的病例发展为慢性肾炎，成人患者转为慢性肾炎的比例较高。急进性肾小球肾炎患者度过急性期后绝大部分转为慢性肾炎。有相当数量的慢性肾炎病因不明，病隐匿，没有明确的急性或其他类型肾炎的病史，发现时已进人慢性阶段。不同原因引起的肾小球损伤最终均引起肾小球玻璃样变、硬化和纤维化，最终难免引起肾小球毛细血管闭塞，并在长短不等的时间（少则1～2年，多则30～40年）内，出现肾功能衰竭。
二、西医对慢性肾小球肾炎的诊断和治疗简介
慢性肾炎综合征的临床特点主要是：长期持续性的尿异常，如蛋白尿和／或血尿；伴有水肿，多为轻度，以眼睑及踝部指凹性水肿为明显。高血压，多为中等度升高，但持续存在难以缓解；缓慢进行性的肾功能减退，肾小球滤过率减低，内生肌酐清除率降低，尤以晚期为甚，酚红排泄试验及浓缩稀释功能减退。最终不可逆地发生固缩肾及终末期慢性肾功能不全尿毒症。
慢性肾小球肾炎迄今尚无满意的治疗方法，多为对症施治。但应注意对蛋白尿和凝血的治疗。
蛋白尿是肾小球损害的一个重要临床表现。没有蛋白尿的肾脏病极少发生肾功能衰竭，减少蛋自尿，可以减慢肾功能损害的过程。饮食蛋白摄入以优质蛋白为主，如动物蛋白少进食植物蛋白。当血肌酐水平超过160～177μmo／L时，应予以严格的低蛋白饮食。
慢性肾炎时肾内纤维素样物质沉积提示凝血在肾小球损害中起很重要的用。理论上及动物实验显示抗凝剂或抗血小板凝集药物可抑制系膜增生，减少系膜基质合成，如肝素、潘生丁等。
三、以中西医结合方法治疗慢性肾小球肾炎
㈠对因治疗
慢性肾小球肾炎是因不同类型的肾炎长期病变造成的。因此，慢性肾小球肾炎的对因治疗，就是对引起慢性肾小球肾炎的肾病的治疗。
㈡对症治疗
从上述可知，慢性肾小球肾炎的主要症状：
长期持续性的尿异常，如蛋白尿和／或血尿；伴有水肿，多为轻度；高血压，多为中等度升高；肾小球滤过率减低；内生肌酐清除率降低，尤以晚期为甚；酚红排泄试验及浓缩稀释功能减退。
对症治疗的中药，在急性肾小球肾炎治疔中已介绍过，如治疗蛋白尿常用黄芪、柴胡，治疗血尿常用白茅根、旱莲草，治疗水肿，常用倒叩草、車前草，这些药物在治疗慢性肾炎時，仍可选用。但慢性肾炎和急性肾小球肾炎、急进性肾炎，有三点明显区别：一是慢性肾炎是在各种肾炎长期患病后发展而成，患者体质已很衰弱，経不起过度寒凉和剂量较大的药物冲击。因此更强调用八纲辨证对证选用药。二是治疗蛋白尿是重点之一。三是因慢性肾小球肾炎肾内纤维素样物质沉积较多，这与血小版凝集有关，中医认为这是血瘀現象，因此需注意使用活血化瘀药物治疗，如丹参、桃仁、赤芍等都能抑制血小板聚集、抗凝血、抗血栓，起祛瘀作用。桃仁还可改善慢性肾纤维化动物肾组织病变，减缓肾间质的慢性炎症反应，调节细胞外基质降解失衡，减少细胞外基质的形成，减缓肾小管上皮细胞的转分化，延缓肾间质纤维的形成。
㈢ 虚拟病例
患者，男，50岁。一年前患急进性肾炎，属抗肾小球基膜抗体引起的肾炎，经住院用西医方法治疗后，病情好转，浮肿渐消，血尿从＋＋＋降为＋，但尿蛋白无明显好转，仍为＋＋＋，人感觉疲累无力，食慾不振，面色芲白，脉沉涩略数，遂改为以中西医结合方法治疗。
⒈ 对因治疗
患者是由抗肾小球基膜抗体造成的急进性肾炎发展而来，虽病情己有所好转，但仍未治愈，因此其对因治疗仍是继续治疗肾小球基膜抗体引起的急进性肾炎，药用麻黄、女贞子。该患者体质较虚弱，麻黄易发汗，份量应少，女贞子抗变态反应，能补益肝肾，用量可稍多。
⒉ 对症治疗
患者浮肿已渐消，血尿也减少，使用利尿药和止血药药量应减少，用白茅根、旱莲草、倒扣草继续治疗浮肿和血尿。。患者蛋白尿没有攺善，宜加大黄芪用量。患者脉沉涩，且慢性肾小球肾炎肾内纤维素样物质沉积较多，宜活血祛瘀，药用丹参、桃仁、赤芍。患者感觉疲累，食慾不振，宜用党参、鸡內金、白术调治。
⒊ 组方
麻黄、女贞子、白茅根、旱莲草、倒扣草、黄芪、丹参、桃仁、赤芍、党参、鸡內金、白术。
四、傳统中医学治疗慢性肾小球肾炎
傳统中医学並没有慢性肾炎的病名。 傳统中医学根据肾病的证候表现，将慢性肾炎分为5类：
⒈ 脾肾气虚证。⒉ 肺肾气虚证。⒊ 脾肾阳虚证。⒋ 肝肾阴虚证。⒌ 气阴两虚证。
傳统中医学慢性肾炎的治疗方法
傳统中医学治疗慢性肾炎分为对本证治疗和对标证治疗。所谓本证就是疾病的本质，也就是现代医学所说的病因。标证就是现代医学所说的疾病的症状表现。
本证就是上述慢性肾炎5种证候。而标证傳统中医学归纳为4类：⒈ 水湿证。⒉ 湿热证。⒊ 血瘀证。⒋湿浊证。
中医师根据本证和标证选择中药组方治疗。但多数医生都是选择傳统方剂化裁组方。例如，本证属脾肾气虚证而标证属水湿证的，一般会从异功散和五芩散、五加皮饮化裁组方。
习题十八
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是多种原发性肾小球疾病所导致的一组长病程的，以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为临床表现，最终发生渐进性慢性肾功能衰竭的一种临床综合征。
一、病因和发病机制
慢性肾小球肾炎由不同类型的肾炎发展形成，链球菌感染后性肾炎的儿童患者中约有1%～2％的病例发展为慢性肾炎，成人患者转为慢性肾炎的比例较高。急进性肾小球肾炎患者度过急性期后绝大部分转为慢性肾炎。有相当数量的慢性肾炎病因不明，病隐匿，没有明确的急性或其他类型肾炎的病史，发现时已进人慢性阶段。不同原因引起的肾小球损伤最终均引起肾小球玻璃样变、硬化和纤维化，最终难免引起肾小球毛细血管闭塞，并在长短不等的时间（少则1～2年，多则30～40年）内，出现肾功能衰竭。
二、西医对慢性肾小球肾炎的诊断和治疗简介
慢性肾炎综合征的临床特点主要是：长期持续性的尿异常，如蛋白尿和／或血尿；伴有水肿，多为轻度，以眼睑及踝部指凹性水肿为明显。高血压，多为中等度升高，但持续存在难以缓解；缓慢进行性的肾功能减退，肾小球滤过率减低，内生肌酐清除率降低，尤以晚期为甚，酚红排泄试验及浓缩稀释功能减退。最终不可逆地发生固缩肾及终末期慢性肾功能不全尿毒症。
慢性肾小球肾炎迄今尚无满意的治疗方法，多为对症施治。但应注意对蛋白尿和凝血的治疗。
蛋白尿是肾小球损害的一个重要临床表现。没有蛋白尿的肾脏病极少发生肾功能衰竭，减少蛋自尿，可以减慢肾功能损害的过程。饮食蛋白摄入以优质蛋白为主，如动物蛋白少进食植物蛋白。当血肌酐水平超过160～177μmo／L时，应予以严格的低蛋白饮食。
慢性肾炎时肾内纤维素样物质沉积提示凝血在肾小球损害中起很重要的用。理论上及动物实验显示抗凝剂或抗血小板凝集药物可抑制系膜增生，减少系膜基质合成，如肝素、潘生丁等。
三、以中西医结合方法治疗慢性肾小球肾炎
㈠对因治疗
慢性肾小球肾炎是因不同类型的肾炎长期病变造成的。因此，慢性肾小球肾炎的对因治疗，就是对引起慢性肾小球肾炎的肾病的治疗。
㈡对症治疗
从上述可知，慢性肾小球肾炎的主要症状：
长期持续性的尿异常，如蛋白尿和／或血尿；伴有水肿，多为轻度；高血压，多为中等度升高；肾小球滤过率减低；内生肌酐清除率降低，尤以晚期为甚；酚红排泄试验及浓缩稀释功能减退。
对症治疗的中药，在急性肾小球肾炎治疔中已介绍过，如治疗蛋白尿常用黄芪、柴胡，治疗血尿常用白茅根、旱莲草，治疗水肿，常用倒叩草、車前草，这些药物在治疗慢性肾炎時，仍可选用。但慢性肾炎和急性肾小球肾炎、急进性肾炎，有三点明显区别：一是慢性肾炎是在各种肾炎长期患病后发展而成，患者体质已很衰弱，経不起过度寒凉和剂量较大的药物冲击。因此更强调用八纲辨证对证选用药。二是治疗蛋白尿是重点之一。三是因慢性肾小球肾炎肾内纤维素样物质沉积较多，这与血小版凝集有关，中医认为这是血瘀現象，因此需注意使用活血化瘀药物治疗，如丹参、桃仁、赤芍等都能抑制血小板聚集、抗凝血、抗血栓，起祛瘀作用。桃仁还可改善慢性肾纤维化动物肾组织病变，减缓肾间质的慢性炎症反应，调节细胞外基质降解失衡，减少细胞外基质的形成，减缓肾小管上皮细胞的转分化，延缓肾间质纤维的形成。
㈢ 虚拟病例
患者，男，50岁。一年前患急进性肾炎，属抗肾小球基膜抗体引起的肾炎，经住院用西医方法治疗后，病情好转，浮肿渐消，血尿从＋＋＋降为＋，但尿蛋白无明显好转，仍为＋＋＋，人感觉疲累无力，食慾不振，面色芲白，脉沉涩略数，遂改为以中西医结合方法治疗。
⒈ 对因治疗
患者是由抗肾小球基膜抗体造成的急进性肾炎发展而来，虽病情己有所好转，但仍未治愈，因此其对因治疗仍是继续治疗肾小球基膜抗体引起的急进性肾炎，药用麻黄、女贞子。该患者体质较虚弱，麻黄易发汗，份量应少，女贞子抗变态反应，能补益肝肾，用量可稍多。
⒉ 对症治疗
患者浮肿已渐消，血尿也减少，使用利尿药和止血药药量应减少，用白茅根、旱莲草、倒扣草继续治疗浮肿和血尿。。患者蛋白尿没有攺善，宜加大黄芪用量。患者脉沉涩，且慢性肾小球肾炎肾内纤维素样物质沉积较多，宜活血祛瘀，药用丹参、桃仁、赤芍。患者感觉疲累，食慾不振，宜用党参、鸡內金、白术调治。
⒊ 组方
麻黄、女贞子、白茅根、旱莲草、倒扣草、黄芪、丹参、桃仁、赤芍、党参、鸡內金、白术。
四、傳统中医学治疗慢性肾小球肾炎
傳统中医学並没有慢性肾炎的病名。 傳统中医学根据肾病的证候表现，将慢性肾炎分为5类：
⒈ 脾肾气虚证。⒉ 肺肾气虚证。⒊ 脾肾阳虚证。⒋ 肝肾阴虚证。⒌ 气阴两虚证。
傳统中医学慢性肾炎的治疗方法
傳统中医学治疗慢性肾炎分为对本证治疗和对标证治疗。所谓本证就是疾病的本质，也就是现代医学所说的病因。标证就是现代医学所说的疾病的症状表现。
本证就是上述慢性肾炎5种证候。而标证傳统中医学归纳为4类：⒈ 水湿证。⒉ 湿热证。⒊ 血瘀证。⒋湿浊证。
中医师根据本证和标证选择中药组方治疗。但多数医生都是选择傳统方剂化裁组方。例如，本证属脾肾气虚证而标证属水湿证的，一般会从异功散和五芩散、五加皮饮化裁组方。
