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麻省总医院:全美肺癌筛查试验中肺癌切除术后的长期生存率

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Long-term Survival After Lung Cancer Resection in the Nationa!Lung Screening Trial
来自马萨诸塞州波士顿麻省总医院外科部胸外科,发表在 The Society ofThoracic Surgeons
1、摘要
背景:本研究旨在评估全国肺癌筛查试验 (NLST) 中病理 IA 期非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者术后的长期生存率和死亡原因。
方法:确定接受手术且在 NLST 中诊断为病理 IA 期 NSCLC 的患者进行分析。评估了按手术类型分层的 5 年和 10 年总生存率和肺癌特异性生存率。在接受肺叶切除术的患者中,评估了死亡原因和肺癌死亡的累积发生率。
结果:共有 380 名患者(n=329,86.6% 肺叶切除术;n=20,5.3% 肺段切除术;n=31,8.1% 楔形切除术)符合纳入标准。手术后随访中位时间为 7.8 年(四分位距为 4.8-10.7 年)。肺叶切除术 10 年总生存率为 58.3%(95% CI,52.4%-63.8%),肺段切除术 10 年总生存率为 59.9%(95% CI,33.2%-78.8%),楔形切除术 10 年总生存率为 45.2%(95% CI,20.8%-66.9%)。肺叶切除术 10 年肺癌特异性生存率为 74.3%(95% CI,68.6%-79.1%),肺段切除术 10 年肺癌特异性生存率为 81.3%(95% CI,51.3%-93.8%),楔形切除术 10 年肺癌特异性生存率为 84.8%(95% CI,64.0%-94.1%)。肺癌是死亡的首要原因,占肺叶切除术后死亡的55.8%。肺叶切除术后10年肺癌死亡的累积发生率为22.5%(95%CI,18.3%-27.1%)。
结论:NLST中病理IA期NSCLC患者肺叶切除术后10年总生存率为58%。肺癌是死亡的首要原因,占死亡的55%以上。


IP属地:马来西亚1楼2024-09-11 23:14回复
    使用低剂量计算机断层扫描 (LDCT) 进行肺癌筛查是一种基于证据的方法,两项大规模随机试验表明该方法可以在早期发现肺癌并降低肺癌死亡率。然而,虽然越来越多的证据支持 LDCT 筛查在降低肺癌死亡率方面的有效性,但对于因筛查发现的肺癌而接受根治性切除术的患者的长期生存率和死亡原因仍然很大程度上未知。
    有多项研究评估了经筛查发现的肺癌患者手术后长达 5 年的生存率。然而,迄今为止,只有一份关于因筛查发现的肺癌而接受手术的患者的长期 10 年生存率的报告,该报告来自国际早期肺癌行动计划 (I-ELCAP) 的研究人员。值得注意的是,这项研究报告称,在接受手术并被诊断为病理 I 期肺癌的患者中,10 年肺癌特异性生存率为 94%。然而,这项研究是一项国际研究,患者来自日本、中国、欧洲、以色列和美国。此外,这项先前的研究没有报告研究队列中患者的总体生存率或死亡原因。
    我们的研究目的是评估在国家肺癌筛查试验 (NLST) 中被诊断为病理 IA 期非小细胞肺癌 (NSCLC) 并接受手术的美国患者的长期生存率和死亡原因。
    数据来源
    NLST 是美国的一项随机试验,比较了 LDCT 与胸部 X 线检查在降低肺癌死亡率方面的有效性。从 2002 年到 2004 年,53,454 名参与者被随机分配接受每年最多 3 次的 LDCT 或胸部 X 线检查。参与者被跟踪到 2009 年 12 月 31 日。对于本研究,我们获得了一个更新的数据集,其中的死亡率数据延长到 2015 年 12 月 31 日。
    在参与试验的个人中,1978 人在 2002 年至 2009 年期间被诊断为活检确诊的肺癌,其中 46% 是通过筛查(LDCT 或胸部 X 线检查)发现的,54% 是在筛查阴性、漏检(即参与者错过筛查检查而未接受筛查)或试验的 3 轮筛查完成后的随访中发现的。NLST 收集的数据包括全面的人口统计学、肿瘤和治疗特征以及短期和长期结果。美国国家癌症研究所提供了数据字典,其中包含 NLST 收集数据的详细描述。
    研究设计
    这项回顾性研究被麻省总医院机构审查委员会视为免于审查。NLST 收集的数据由美国国家癌症研究所获取用于分析。使用国际肿瘤疾病分类第三版 (ICD-0-3) 组织学确定了 2002 年至 2009 年期间接受手术(肺叶切除术、肺段切除术或楔形切除术)并诊断为病理 IA 期 NSCLC 的 NLST 参与者进行分析。接受诱导化疗或放疗的参与者和临床 IB 至 IV 期 NSCLC 但分期降为病理 IA 期 NSCLC 的参与者被排除在本次分析之外。临床和病理分期数据根据美国癌症联合委员会指南第八版进行分类。死亡原因根据国际疾病分类第十次修订代码定义。生存时间从手术日期开始计算。
    主要分析是在接受肺叶切除术的患者中进行的,因为肺叶切除术占研究队列中手术的大部分(86.6%)。分析了病理学IA期NSCLC患者肺叶切除术后5年和10年总生存率以及肺癌特异性生存率。按年龄组、是否通过筛查发现肺癌、筛查方法(即LDCT与胸部X线照相)和组织学亚型进行亚组分析。接下来,我们评估了接受肺叶切除术的患者的主要死亡原因以及每种死亡原因的5年和10年累积发生率。我们根据肺叶切除术后存活年数评估了死亡原因。此外,我们还研究了根据肺叶切除术后存活年数的肺癌死亡5年累积发生率。还对研究队列中接受楔形切除术和肺段切除术的患者进行了总体生存率和肺癌特异性生存率评估。
    为了评估肺癌死亡主要是由原发性肺癌复发还是新的第二原发性肺癌的发展所致,我们进行了一项分析,比较了肺叶切除术后肺癌复发与第二原发性肺癌的发病率和相关结果(详细信息见补充方法部分)。值得注意的是,NLST 仅收集了截至 2009 年的复发和第二原发性肺癌发病率数据,因此本次分析的随访结束时间为 2009 年(而不是 2015 年)。
    最后,我们比较了接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的患者与未患肺癌的 NLST 参与者的 5 年和 10 年总生存率以及全因死亡率。为了确定 NLST 中未患肺癌的参与者,我们选择了 2002 年至 2009 年(发现肺癌病例的时期)期间从未被诊断出患有肺癌且 2002 年至 2015 年期间未死于肺癌的参与者。
    数据分析
    使用 Kaplan-Meier 方法计算 5 年和 10 年总生存率和肺癌特异性生存率。在所有亚组分析中,使用对数秩检验比较各组之间的生存率。使用累积发生率函数计算每种死亡原因的 5 年和 10 年累积发生率。
    值得注意的是,在我们对筛查发现肺癌患者和未筛查发现肺癌患者的亚组分析中,筛查发现肺癌患者比未筛查发现肺癌患者年轻得多;这是因为大多数未筛查发现的肺癌是在试验的 3 轮筛查完成后的随访中诊断出来的。为了解释这种差异,我们进行了倾向评分匹配分析,使用先前描述的方法(详细信息在补充方法部分提供)比较了筛查发现和未筛查发现的肺癌之间的总体生存率和肺癌特异性生存率。此外,倾向评分匹配用于比较接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的患者与未患肺癌的 NLST 参与者的总体生存率(详细信息在补充方法部分提供)。
    使用 R 软件版本 4.1.2(R Foundation)和 Stata/MP 软件版本 17.0 for PC(StataCorp)进行统计分析。所有 P 值均为双侧,在 P <0 .05 时被认为具有统计学意义。


    IP属地:马来西亚2楼2024-09-11 23:15
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      结果
      NLST 中共有 380 名参与者接受了手术(n =329,86.6% 肺叶切除术;n = 20,5.3% 肺段切除术;n =31,8.1% 楔形切除术)并被诊断为病理 IA 期 NSCLC(补充图 1)。从手术日期起的中位随访时间为 7.8 年(四分位距,4.8-10.7 年)。补充表 1 显示了整个队列的基线特征(按手术类型分层)。在整个队列中,大多数肺癌是通过筛查发现的(n =264;69.5%)。补充表 2 显示了整个队列的病理特征和围手术期结果(按手术类型分层)。
      按手术类型分层的病理 IA 期非小细胞肺癌患者的 5 年和 10 年总体生存率和肺癌特异性生存率。肺叶切除术 5 年总生存率为 74.8%(95% CI,69.7%-79.2%),肺段切除术 5 年总生存率为 85.0%(95% CI,60.4%-94.9%),楔形切除术 5 年总生存率为 80.5%(95% CI,61.8%-90.7%)(图 1A)。肺叶切除术 10 年总生存率为 58.3%(95% CI,52.4%-63.8%),肺段切除术 59.9%(95% CI,33.2%-78.8%),楔形切除术 45.2%(95% CI,20.8%-66.9%)。肺叶切除术 5 年肺癌特异性生存率为 83.3%(95% CI,78.7%-87.1%),肺段切除术 5 年肺癌特异性生存率为 89.5%(95% CI,64.1%-97.3%),楔形切除术 5 年肺癌特异性生存率为 93.3%(95% CI,75.8%-98.3%)(图 1B)。肺叶切除术 10 年肺癌特异性生存率为 74.3%(95% CI,68.6%-79.1%),肺段切除术 81.3%(95% CI,51.3%-93.8%),楔形切除术 10 年肺癌特异性生存率为 84.8%(95% CI, 64.0%-94.1%)。不同手术类型的总体生存率 (P = 0.88) 或肺癌特异性生存率 (P = 0.55) 无显著差异。
      因筛查发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者与未筛查发现的肺癌患者 5 年和 10 年总体生存率和肺癌特异性生存率。与研究队列中因筛查(LDCT 或胸部 X 线检查)发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者相比,因未筛查发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者总体生存率 (P = 0.01) 和肺癌特异性生存率 (P = 0.008) 明显较差(图 2)。值得注意的是,与未在筛查中发现肺癌的患者相比,在筛查中发现肺癌的患者明显更年轻(中位年龄 64.4 岁 vs 67.2 岁;P <0.001),且鳞状腺癌所占比例也更高,但差异无统计学意义(15.7% vs 6.1%;P = 0.053)(补充表 3)。在对 75 名因筛查中发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者与 75 名因未在筛查中发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者(补充表 4)进行倾向评分匹配分析时(按年龄、组织学亚型和其他 12 个协变量匹配),两组之间的总生存率没有统计学差异(P =0 .47)。在匹配队列中,与筛查发现的肺癌患者相比,未筛查发现的肺癌患者的肺癌特异性生存率趋于更差,但统计学上无显著差异(P =0 .06)(补充图 2)。在因筛查发现的肺癌而接受肺叶切除术的患者中,LDCT 和放射线检查发现的肺癌患者在总体生存率(P =0 .49)或肺癌特异性生存率(P =0 .45)方面无显著差异(补充图 3)。
      按年龄组分层的接受肺叶切除术的患者的 5 年和 10 年总体生存率和肺癌特异性生存率。图 3 显示了按年龄组分层的肺叶切除术后 5 年和 10 年总体生存率和肺癌特异性生存率。与年龄 <65 岁的患者相比,65 岁患者的总体生存率 (P =0 .004) 和肺癌特异性生存率 (P =0 .03) 明显较差。
      按组织学亚型分层的接受肺叶切除术的患者的 5 年和 10 年总体生存率和肺癌特异性生存率。在接受肺叶切除术的患者中,腺癌患者的 10 年总生存率和肺癌特异性生存率最高,而鳞状细胞癌患者的 10 年总生存率和肺癌特异性生存率最低(图 4)。
      病理诊断为 IA 期非小细胞肺癌的患者在肺叶切除术后死亡的主要原因。肺癌是肺叶切除术后死亡的主要原因,占所有死亡人数的 55.8%(n = 77)。图 5 显示了以肺叶切除术后存活年数为标准的死亡原因分布。随着肺叶切除术后存活年数的增加,归因于肺癌的死亡比例下降。然而,即使在肺叶切除术后存活至少 5 年的肺癌幸存者中,肺癌仍然占死亡人数的 43.3%。
      病理诊断为 IA 期非小细胞肺癌的患者接受肺叶切除术后,5 年和 10 年主要死亡原因的累积发生率。肺叶切除术后各主要死亡原因的 5 年和 10 年累积发生率如表所示。肺叶切除术后,肺癌死亡的 5 年和 10 年累积发生率分别为 14.9% (95% CI,11.5%-18.7%) 和 22.5% (95% CI, 18.3%-27.1%)。
      图 6 显示了以肺叶切除术后存活年数为条件的肺癌死亡 5 年累积发生率与竞争性死亡原因的关系。在肺叶切除术后的前 3 年内,未来 5 年死于肺癌的风险大于未来 5 年死于竞争性原因(例如心脏病、慢性阻塞性肺病、其他癌症)的风险。在肺叶切除术后至少存活 4 年的患者中,死于竞争性原因的风险高于死于肺癌的风险。然而,即使在肺叶切除术后存活 5 年的肺癌患者中,未来 5 年死于肺癌的风险仍然为 10%。
      在诊断为病理 IA 期非小细胞肺癌的患者中,肺叶切除术后复发与第二原发性肺癌的风险。共有 291 名接受肺叶切除术的患者获得了随访数据,其中包括肺癌复发和第二原发性肺癌的信息。在平均 4.2 年的随访期间,共有 48 名患者出现复发,17 名患者患有第二原发性肺癌;7 名患者同时出现复发和第二原发性肺癌。在研究队列中诊断出的 17 名第二原发性肺癌中,9 名(52.9%)是在首次原发性肺癌诊断后 6 个月内诊断出来的(“同步”),8 名(42.1%)是在首次原发性肺癌诊断后 6 个月以上诊断出来的(“异时”)。肺叶切除术后前 5 年内,复发率高于异时性第二原发性肺癌的发生率(补充图 4)。超过 77%(n = 37)的复发仅发生在远处部位或同时发生在局部区域和远处部位;仅发生在远处部位或同时发生在局部区域和远处部位的患者从复发之日起的 5 年总生存率为 24.8%(95% CI,12.2%-39.7%)。相比之下,77.8%(n = 7)的同时性和 62.5%(n = 5)的异时性第二原发性肺癌是在 I 期发现的;患有 I 期同时性或异时性第二原发性肺癌的患者在诊断出第二原发性肺癌之后的 5 年总生存率分别为 85.7%(95% CI,33.4%-97.9%)和 60.0%(95% CI,12.6%-88.2%)。
      接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期非小细胞肺癌的患者与无肺癌的全国肺癌筛查试验参与者的总生存率。使用倾向评分匹配将 NLST 中的 309 名接受肺叶切除术的参与者与 309 名无肺癌的参与者进行匹配(补充表 5)。匹配后,与无肺癌的 NLST 参与者相比,接受肺叶切除术的参与者的死亡率增加了 2.5 倍(95% CI,1.8-3.3)。与无肺癌的 NLST 参与者相比,接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的参与者的 10 年总生存率明显较差(补充图 5)。


      IP属地:马来西亚3楼2024-09-11 23:16
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        讨论
        在对接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的 NLST 参与者的分析中,10 年总生存率为 58%,10 年肺癌特异性生存率为 74%。肺癌是死亡的主要原因,占肺叶切除术后所有死亡人数的 55% 以上。肺叶切除术后 10 年肺癌死亡累计发生率为 22.5%。与没有肺癌的 NLST 参与者相比,接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的参与者的全因死亡发生率增加了 2.5 倍。
        另一项研究调查了经 LDCT 筛查发现的肺癌患者接受手术治疗的长期(>10 年)生存率。2006 年,I-ELCAP 的研究结果显示,在接受手术并被诊断为经 LDCT 筛查发现的病理 I 期(包括 IA 期和 IB 期)肺癌的患者中,10 年肺癌特异性生存率为 94%。值得注意的是,如果仅对病理 IA 期 NSCLC 患者进行分析,I-ELCAP 队列中的 10 年肺癌特异性生存率可能会更高。相比之下,在我们对接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的 NLST 参与者的研究中,我们发现 10 年肺癌特异性生存率为 74.3%。在仅对经 LDCT 筛查发现的肺癌并接受肺叶切除术的患者的亚组分析中,10 年肺癌特异性生存率为 78.1%,与 I-ELCAP 队列报告的相比低近 16 个百分点。
        我们研究报告的 10 年生存率与之前对 IELCAP 队列的分析报告的 10 年生存率之间的差异可能有多种解释。首先,I-ELCAP 队列使用的筛查方案与 NLST 不同。例如,I-ELCAP 使用的切片厚度为 1.25 毫米,而 NLST 使用的切片更厚,这一差异可能延迟了 NLST 中较小的癌性结节的检测。事实上,NLST 中的平均肿瘤大小比 I-ELCAP 中观察到的更大(NLST 中为 23 毫米,I-ELCAP 中为 17 毫米)。其次,I-ELCAP 队列是一个国际队列,参与者来自日本、中国、欧洲、以色列和美国。先前对亚洲早期肺癌患者的总生存率和肺癌特异性生存率的研究显示,与美国早期肺癌患者相比,亚洲患者的生存率更高,这可能是 I-ELCAP 研究人员报告的肺癌特异性生存率高于我们的研究的原因之一。
        我们的研究结果表明,对于通过 LDCT 筛查发现的肺癌患者,接受根治性手术的疗效仍然不理想。在我们的队列中,几乎每 4 名患者中就有 1 名在手术后的 10 年内死于肺癌。当我们比较接受肺叶切除术的患者的复发率与第二原发性肺癌的发生率时,我们发现复发比第二原发性肺癌更为常见且致命;这些数据表明,研究队列中肺癌死亡的主要驱动因素是原发性肺癌复发。
        本研究选定的患者群包括肺癌治愈几率最高的患者。鉴于这个经过严格挑选的患者群代表了“最佳情况”,我们发现,在手术后的 10 年内,每 4 名患者中就有近 1 名死于肺癌,这表明需要努力改善早期肺癌患者的治疗效果。在过去十年中,晚期肺癌的治疗取得了重大创新;类似的创新应该扩展到即使是最早期的肺癌患者。例如,应探索开发、测试和实施策略,例如术后计算机断层扫描的放射组学分析以及评估术后循环肿瘤 DNA和其他血液生物标志物的存在,以识别复发风险高的患者和第二原发性肺癌。此外,还应考虑开展前瞻性研究,研究新辅助治疗和辅助治疗对复发风险较高的 I 期肺癌患者的效用。值得注意的是,正在进行的几项试验,如 BTCRC-LUN18-153 试验(一项比较 I 期(>1 cm)NSCLC 患者术后辅助治疗和观察的随机试验)可能在这方面提供一些见解。
        本研究有几个局限性。首先,我们的研究结果可能不适用于 NLST 资格标准之外的患者群体。其次,在 NLST 中,被诊断出患有肺癌的患者在高容量学术机构接受治疗,这可能无法代表非学术和低容量中心的肺癌治疗和结果。值得注意的是,如果我们的分析包括在非学术和低容量中心接受治疗的患者,总体和肺癌特定生存率可能甚至低于我们研究中报告的生存率。第三,倾向得分匹配分析的样本量比较筛查发现的肺癌患者和非筛查发现的肺癌患者,我们没有足够的能力检测出两组之间生存率的统计学显著差异。第四,NLST 仅收集了截至 2009 年的复发和第二原发性肺癌发病率数据。研究队列中的一些患者可能在 2009 年之后经历了复发或第二原发性肺癌,但没有记录这种复发或第二原发性肺癌。然而,我们应该注意,在我们对复发与第二原发性肺癌发病率的分析中,中位随访期仍为 4.2 年。
        总之,在这项对接受肺叶切除术并被诊断为病理 IA 期 NSCLC 的 NLST 参与者的分析中,10 年总生存率为 57.7%,10 年肺癌特异性生存率为 74.3%。这些数据表明,即使是最早期的肺癌患者接受手术,其长期结果仍然不理想。在研究队列中,肺癌是死亡的主要原因,在肺叶切除术后的 10 年内,每 4 名患者中就有近 1 名死于肺癌。我们分析中包括的患者代表了肺癌风险较高的人群(考虑到他们的年龄和吸烟史),我们的研究结果可能并不适用于所有肺癌患者。即便如此,本研究的结果表明,肺癌死亡是病理 IA 期肺癌患者术后的一个突出风险,值得注意的是,目前不建议对这类患者进行辅助治疗。这些数据强调了制定、测试和实施策略以降低接受手术的早期肺癌患者肺癌死亡风险的重要性。


        IP属地:马来西亚4楼2024-09-11 23:17
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          感觉数据看着好差啊


          IP属地:重庆来自iPhone客户端5楼2024-09-11 23:56
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            看了又瑟瑟发抖


            IP属地:陕西来自Android客户端6楼2024-09-12 05:59
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              谢谢主任分享


              IP属地:山东来自Android客户端7楼2024-09-12 07:19
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                这个真实


                IP属地:日本来自Android客户端8楼2024-09-12 07:22
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                  加油


                  IP属地:山东来自Android客户端9楼2024-09-12 07:42
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                    老美的数据怎么这么差?


                    IP属地:辽宁10楼2024-09-12 08:40
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                      学习了


                      IP属地:湖北来自Android客户端11楼2024-09-12 08:56
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                        IP属地:江西来自Android客户端12楼2024-09-12 09:00
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                          看了还是怪可怕的!


                          IP属地:重庆来自iPhone客户端13楼2024-09-12 09:40
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                            看了这个数据,感觉又焦虑了。


                            IP属地:上海来自Android客户端14楼2024-09-12 10:11
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                              IP属地:江苏来自Android客户端15楼2024-09-12 14:42
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